政府信息公开申请表

证件名称

证件号码

通信地址

联系电话

邮政编码

电子邮箱

法人或者其他组织

名    称

统一社会信用代码

法定代表人或负责人

联系人

联系人电话

联系人邮箱

申请人签名或者盖章

申请时间

年    月    日

所需信息情况

所需信息内容描述

（申请公开的政府信息的名称、文号或者

便于行政机关查询的其他特征性描述）

选   填   部   分

所需信息的用途

提供政府信息的具体形式

获取信息方式

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

（可多选）

£ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

□当场阅读、抄录

（可多选）

备注